Sida : on l’a dans l’os

Ostéoporose & VIH

L’ostéoporose est définie par l’OMS comme une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration qualitative et quantitative de l’architecture du tissu osseux. L’ostéoporose se développe en général d’une façon diffuse mais hétérogène sur le squelette, plus ou moins marquée selon les os. Les os les plus susceptibles de se fracturer sont ceux de la hanche, des vertèbres et des poignets. Les fractures font toute la gravité de cette maladie, reconnue comme problème de santé publique.

Parmi les facteurs de risque de l’ostéoporose il y a : 

  • L’âge, 
  • Un Indice de Masse Corporelle faible ou qui a été faible (petit poids pour grande taille),
  • Le tabagisme, la consommation importante d’alcool, 
  • Des prédispositions génétiques (antécédents de fracture de l’extrémité du fémur chez les parents du 1 er degré),
  • Des antécédents personnels de fracture, 
  • La ménopause, une carence en testostérone,
  • Une faible activité physique (l’activité physique est importante car les contraintes mécaniques sur l’ossature stimulent le remodelage osseux et des muscles toniques préservent mieux du risque de chute),
  • Une faible consommation alimentaire de calcium, 
  • Une carence en vitamine D,
  • Une corticothérapie actuelle ou ancienne, 
  • Une pathologie neuromusculaire.

Les personnes séropositives au VIH sont plus sujettes à l’ostéoporose du fait de l’infection au VIH, des traitements antirétroviraux et de facteurs de risques spécifiques. Le virus agit directement sur les cellules osseuses en déréglant leur activité, dérégulation également du métabolisme de la vitamine D cette fois-ci du fait des traitements antirétroviraux. Parmi les antirétroviraux, les inhibiteurs de protéases et la molécule tenofovir sont plus particulièrement connus pour cela. L’inflammation constante, à bas bruit, due à l’infection favoriserait également l’ostéoporose. 

Par ailleurs, les séropos sont une population vieillissante, aux conditions de vie plus précaires, avec de nombreuses carences, et un faible IMC. Un nadir CD4 < 200/mm3 (nombre le plus bas de CD4 qu’on a eu depuis la contamination), un stade Sida ou une co-infection par le VHC figurent aussi parmi les facteurs de risque. 

Il a été observé que lors de l’instauration d’un traitement antirétroviral, la densité minérale osseuse (DMO) baisse de façon notable, surtout lors des deux premières années de traitement, voire même dans les premiers mois du traitement. La baisse est significativement plus importante tant au niveau du rachis lombaire qu’à la hanche quand le traitement comporte du ténofovir et au niveau du rachis lombaire quand le traitement comporte un inhibiteur de protéases [1, 2].

Les données d’un registre américain comparant 8525 personnes séropositives et 2 202 792 personnes non infectées ont montré une augmentation de la prévalence des fractures sur tous les sites confondus chez les personnes séropositives (2,87 vs 1,77 patients pour 100 personnes) [3]. 

La prévalence de l’ostéoporose chez les séropos varie parfois de beaucoup selon les études qui s’y sont attachées. Dans l’étude ANRS 120 Fosivir, la prévalence de l’ostéopénie (phase précédant l’ostéoporose) est de 44 % chez les hommes et de 25 % chez les femmes, celle de l’ostéoporose de 11,2 % (hommes) et 1,8 % (femmes). Les hommes séropositifs sont plus à risque d’avoir une ostéoporose que les femmes séropositives, protégées par leurs hormones, mais à la ménopause, les femmes perdent cette distinction et leurs risques osseux dépassent alors ceux des hommes.

Peu de données existent concernant l’ostéoporose chez les personnes trans. L’hormonothérapie que certaines femmes trans prennent semble être protectrice, néanmoins l’arrêt intempestif et prolongé de l’hormonothérapie expose au risque de développer de l’ostéoporose. C’est le cas de nombreuses femmes trans séropositives, contraintes d’arrêter l’hormonothérapie du fait d’interactions trop grandes avec leur traitement antirétroviral. Il ressort d’une étude flamande  relative aux effets à long terme de la prise d’hormones [4] que les hommes trans n’ont pas présenté d’ostéoporose, quand un quart des femmes trans ont souffert d’ostéoporose dans la colonne lombaire et le radius.

La Densité Minérale Osseuse (DMO) est mesurée par un examen non invasif, se réalisant en quelques minutes : l’ostéodensitométrie (imagerie obtenue par absorptiométrie biphotonique à rayons X). 

Son résultat est exprimé par le T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur ou poignet) : 

  • T-score > -1 : densité normale
  • -2,5 < T-score ≤ -1 : ostéopénie
  • T-score ≤ -2,5 : ostéoporose (dite sévère en cas de fracture)

L’ostéodensitométrie est un examen clé, mais ses indications sont limitées aux personnes présentant des facteurs de risque d’ostéoporose (acte remboursé à 70 % sur la base d’un tarif fixé à 39,96 €, deux fois dans la vie, sur prescription médicale). 

Les indications de l’ostéodensitométrie pour un premier examen dans la population générale (quels que soient l’âge et le sexe) sont : 

  • En cas de signes d’ostéoporose : découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident, antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur. 
  • En cas de pathologie ou traitement pouvant induire de l’ostéoporose : corticothérapie systémique (prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone), hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite.
  • Chez la femme ménopausée (y compris pour les femmes sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires : antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1 er degré, indice de masse corporelle < 19 kg/m2, ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause.

Des indications pour une ostéodensitométrie existent à destination des séropos, outre les facteurs ci-dessus, recommandées par le Groupe d’Experts national sur la Prise en Charge de l’Infection par le VIH en France :

  • Homme séropositif > 60 ans, 
  • Homme séropositif < 60 ans et IMC < 20 kg/m2,
  • Homme séropositif < 60 ans, IMC entre 20 et 23 kg/m2, et nadir de CD4 < 200/mm3. 

Pour ces 3 indications chez les séropositifVEs, l’acte ne fait pas partie des actes pris à 100% au titre de l’Affection Longue Durée VIH. 

Prise en charge médicale : 

Si une ostéopénie ou une ostéoporose est présente, dans tous les cas, la prise en charge commence par corriger une éventuelle carence en calcium et/ou en vitamine D, par ajustement des apports alimentaires et/ou apport par prescription médicamenteuse de calcium et vitamine D (1 000 mg/j). L’arrêt du tabac est préconisé aussi. Il convient de rechercher par des analyses, si ce n’est pas une ostéoporose secondaire (carence en vitamine D bien-sûr, mais aussi hyperparathyroïdie, autre endocrinopathie) qui nécessiterait un traitement spécifique. 

Une modification du traitement antirétroviral doit être proposée aux patients traités par tenofovir et/ou inhibiteur de protéases et ayant des antécédents de fracture sévère due à l’ostéoporose, et/ou à risque élevé de chute, et/ou avec un T-score inférieur à 2,5 à l’ostéodensitométrie (recommandation du Groupe d’Experts national sur la Prise en Charge de l’Infection par le VIH, 2015). 

Si le T-score est < -2,5 DS, le patient sera adressé en consultation de rhumatologie, par le médecin faisant le suivi VIH.

Il existe des traitements spécifiques de l’ostéoporose. Ces médicaments sont validés dans l’ostéoporose de l’homme ou postménopausique de la femme, ainsi que chez les séropos souffrant de la pathologie. L’indication et le choix du traitement est à discuter en fonction de l’âge, du statut hormonal (ménopause), de l’évolutivité de l’ostéoporose, du siège de l’ostéoporose (col ou rachis) et et des résultats des examens de sang. 

Ces traitements limitent la destruction osseuse (en inhibant la résorption osseuse) et réduisent le risque de fracture. Trois types de traitement sont remboursés en prévention de la première fracture : les biphosphonates (Fosamax®, Actonel®…), le ranelate de strontium (Protelos®) et les SERMs (ou modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, le raloxifène) qui sont  spécialisés pour le risque de fracture vertébrale. Un autre traitement, le Tériparatide (Forsteo®) est de la parathormone, en injection quotidienne, réservé aux formes sévères et remboursé uniquement chez les femmes ayant au moins deux fractures vertébrales.

Les traitements oraux peuvent donner des troubles digestifs (nausées, diarrhée) et se prennent à jeun, en général une fois par semaine ou une fois par mois.

Il existe deux types d’os : l’os compact ou cortical qui constitue la paroi des os longs (fémur) et l’os spongieux ou trabéculaire (corps des vertèbres, os du poignet et centre des os longs). Le capital osseux est au cœur d’un processus de démolition et de reconstruction, appelé remodelage osseux, qui permet aux os d’être solides et résistants. Deux types de cellules y interviennent : les ostéoclastes vont d’abord creuser des trous ou lacunes dans l’os lors de la phase de résorption osseuse, et les ostéoblastes qui vont reconstruire un nouvel os en comblant les trous avec des protéines lors de la phase de formation osseuse. Ce tissu osseux nouvellement formé va être calcifié grâce à un cristal de calcium lors de la phase de minéralisation. 

C’est ce remodelage osseux qui est perturbés par l’infection à VIH et les antirétroviraux. Les traitements contre l’ostéoporose visent à remettre en place le modelage osseux. C’est en ce sens qu’on ne peut pas dire qu’une perte de Densité Minérale Osseuse est irréversible. Une évolution favorable du T-score est possible sur une longue durée, suite à une prise en charge. Reprendre une activité physique et sportive peut être une très bonne façon d’améliorer son T-score. Aussi les T-score des deux types d’os peuvent  évoluer différemment, du fait de leurs caractéristiques différentes. 

Dans la base nationale de pharmacovigilance qui regroupe l’ensemble des déclarations transmises aux centres régionaux de pharmacovigilance par les professionnels de santé et les patients, il y a une quarantaine de cas dans lesquels le Truvada® (emtricitabine, tenofovir) fait partie des médicaments suspectés dans la survenue d’un trouble du métabolisme osseux. On connait l’évolution après l’arrêt éventuel du Truvada® dans peu de cas : un cas d’ostéoporose a évolué favorablement 4 mois après l’arrêt du Truvada® et supplémentation en vitamine D. Combien de cas d’ostéoporoses de séropos ne sont pas déclarées dans cette base ? 

L’équipe dirigée par le Dr Isabelle Maridonneau-Parini a pour la première fois montré que le VIH-1 infecte les ostéoclastes, cellules naturellement chargées de dégrader l’os, dans ses publications de février 2018 [5]. Le virus décuple  l’efficacité de ces cellules, créant un déficit osseux progressif avec un risque accru d’ostéoporose et de fractures.

Il n’y a pas de recommandation quant au temps qu’il faut laisser s’écouler avant de refaire une ostéodensitométrie. On peut proposer de refaire une ostéodensitométrie après 2 ou 3 ans. 

Les ActupienNEs est une association de personnes concernéEs. Nos observations quant à notre prise en charge dans le soin nous font revendiquer : 

  • Que le dépistage ciblé par ostéodensitométrie soit véritablement proposé aux patientEs selon les facteurs de risque vues précédemment, notamment pour les femmes séropositives et les séropos de faibles IMC, durant leur suivi VIH. Le bilan annuel de synthèse devrait être le moment de réaliser cet acte. Nous entendons trop souvent « vous n’êtes pas ménopauséE ». Le fait qu’une ostéodensitométrie ne soit indiquée que si le résultat de l’examen puisse a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient nous laisse perplexes quand on sait que certains antirétroviraux induisent plus d’ostéoporose, que la pratique du sport ou l’arrêt de la cigarette sont des facteurs favorables. L’ostéodensitométrie osseuse doit aussi être réellement faite au bilan initial, au début de la prise en charge du VIH, suite à la découverte de séropositivité. 
     
  • Une prise en charge à 100% au titre de l’ALD VIH de l’ostéodensitométrie osseuse, pour les 3 indications homme séropositif > 60 ans ; homme séropositif < 60 ans et IMC < 20 kg/m2 ; ainsi que homme séropositif < 60 ans, IMC entre 20 et 23 kg/m2, et nadir de CD4 < 200/mm3. 
    En effet l’APALD de la pathologie VIH (Actes et Prestations pour les ALD) est en cours d’actualisation, et la version que les associations de patientEs ont vue ne fait toujours pas apparaître l’ostédensitométrie osseuse sur deux sites (rachis et col du fémur) parmi les actes pris à 100%. La Ministre de la santé rencontrée fin 2017 par des membres actuels des ActupienNEs avait pourtant reconnue cette aberration.
     
  • Que des recherches soient plus souvent effectuées pour une prise en charge adaptée des personnes trans séropositives. Des données sur l’ostéoporose des personnes trans doivent exister et surtout les recommandations de dépistage doivent inclure les personnes trans et intersexes, ce qui n’est pas le cas actuellement. 

[1] Duvivier C, Kolta S, Assoumou L et al. Greater decrease in bone mineral density with protease inhibitor regimens compared with nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor regimens in HIV-1 infected naive patients. AIDS 2009 ; 23 : 817-24. 

[2] McComsey G, Kitch D, Daar E et al. Bone mineral density and fractures in antiretroviral-naïve persons to receive abacavir-lamivudine or tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine along with efavirenz or atanazavir-ritonavir : Aids Clinical Trials Groups A5224s, a substudy of ACTG A5202. J Infect Dis 2011 ; 203 : 1791-801.

[3] Triant V, Brown T, Lee H, Grinspoon S. Fracture prevalence among human immunodefiiency virus (HIV)-infected versus non-HIV-infected patients in a large US Healthcare system. J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93 : 3499-504.

[4] Wierckx, K., Mueller, S., Weyers, S., Van Caenegem, E., Roef, G., Heylens, G., & T’Sjoen, G. (2012). Long-Term Evaluation of Cross-Sex Hormone Treatment in Transsexual Persons. Journal of Sexual Medicine, 9(10), 2641-2651.

[5] B Raynaud-Messina et coll. The bone degradation machinery of osteoclasts : a novel HIV-1 target that contributes to bone loss. Proc Natl Acad Sci USA, édition du 20 février 2018.